Il s'agit d'adapter une prescription médicamenteuse à un terrain modifiant la pharmacocinétique ou la pharmacodynamie du traitement : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, grossesse/allaitement, ou sujet âgé fragile. L'objectif est de maintenir l'efficacité thérapeutique tout en évitant le surdosage, l'accumulation ou la toxicité, ce qui impose souvent un ajustement de posologie, un changement de molécule ou un espacement des prises.
Diagnostics à ne pas manquer
Contre-indication absolue du traitement sur ce terrain (ex. AINS/metformine si IRC sévère, tératogène pendant la grossesse) : arrêt ou substitution immédiate
Surdosage médicamenteux déjà installé (signes d'accumulation, insuffisance rénale aiguë sur traitement néphrotoxique) : dosage plasmatique, arrêt, avis spécialisé
Interaction médicamenteuse majeure aggravée par le terrain (ex. anticoagulants et insuffisance hépatique) : réévaluation urgente de l'ordonnance
Causes fréquentes
Adaptation posologique selon la clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault ou CKD-EPI)
Substitution d'une molécule contre-indiquée par une alternative validée sur ce terrain
Simplification d'une ordonnance trop complexe chez le sujet âgé (règle du moins et mieux)
Drapeaux rouges
Clairance < 30 mL/min avec traitement néphrotoxique poursuivi
Signes de surdosage (hypoglycémie, saignement, confusion)
Grossesse avec traitement tératogène en cours
… et 1 autre dans la fiche complète.
Dans la fiche complète
La fiche « Adaptation des traitements sur un terrain particulier (insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse, personne âgée...) » de SimECOS détaille aussi 6 questions d'interrogatoire ciblées, 4 gestes d'examen clinique attendus, les examens complémentaires par ordre d'intention, la conduite à tenir en 6 étapes, 4 conseils spécifiques à l'épreuve ECOS — alignés sur les fiches LiSA et le référentiel R2C.